不想上班的心愈发躁动。
我坐在办公室写着出院小结，工龄恐怕比我还长的电脑敲一个字卡三分钟。
唉，头疼，想回家躺着。
正在与电脑搏斗，今天和我搭班的实习张同学从门口探出头:「老师，19 床来了个新病人，我能去问问病史吗?」
临近假期，病房里非急重症的患者基本都已经出院了，这会儿来住院的，会是什么情况?
本文根据浙大二院病例授权改编
起床上班就头痛，躺下休息就好了
患者老俞，男性，50 岁，主诉头疼加重 2 月余。当地医院一个月前的头颅 CT显示，患者存在硬膜下血肿。不过出血量并不大，不需要外科干预也可能慢慢吸收。
硬膜下血肿
硬膜下血肿通常在撞击、跌倒等外伤后形成，长期服用抗凝药物和抗血小板药也是高危因素。然而，老俞却否认了上述所有情况:「别说摔倒了，最近一个月班都没上，净在家里躺着了。」
原来，老俞的头痛还没那么简单:起床上班就头痛，躺下休息就没事。
刚开始一段时间，疼痛不算明显，并且只要躺下休息一会就可以自行缓解。
但这样的症状持续了一个月，疼痛非但没有好转，反而有加重的趋势，只要一坐起或者站起，没十分钟就感觉吃不消要躺下。疼痛的部位也从额部逐渐扩展到整个头。
老俞前往当地医院检查头颅 CT，正是这次发现了硬膜下血肿的情况。
「上次的医生给我开了这个药，但感觉吃了也没什么用。」
张同学接过老俞递来的药盒:「阿托伐他汀钙……这不是降脂药吗，还能治血肿啊?」
「对于慢性硬膜下血肿，阿托伐他汀是专家共识推荐的治疗药物。」我回答道，「阿托伐他汀具有免疫调节和促血管成熟的双调节作用，还可以加速血肿吸收、抑制慢性硬膜下血肿的局部炎症反应，在安全性和有效性上，已经有II 期双盲临床试验的印证。」
2018 年 25 家中国神经外科中心完成的小剂量长疗程阿托伐他汀钙治疗慢性硬膜下血肿的随机双盲对照研究(RCT)，结果显示，治疗8 周后阿托伐他汀钙治疗组较对照组的血肿减少量明显增多，减少量较对照组多 12.55ml(图源:参考资料 1)
然而，阿托伐他汀并没有解决老俞的难题。从我院门诊头颅 CT来看，他的血肿虽然有所吸收，但头痛却没有丝毫减轻，甚至最开始有效的「躺平大法」也失灵了。
「现在根本不敢动，稍微一动，痛起来就要了命了。」
大脑可能漏水了
「老师，我之前只知道躺久了站起来会晕，但怎么还有站起来会头疼的?」刚回到办公室，张同学立刻抛出一连串问题。
「那是你还没见过站起来会心率过快的。」我简单整理了一下病历资料，开始讲解。
站立或坐时头痛，躺平则缓解，老俞的症状其实是非常典型的体位性头痛，而体位性头痛最常见的原因是低颅压。
脊椎穿刺排出脑脊液、或种种原因导致的脑脊液渗漏、颅内压降低、浮力减弱，因而脑组织下沉移位，颅底的痛觉敏感结构和硬脑膜、动脉、静脉、神经等受到牵拉，从而引起头痛。
图源:图虫创意
由于大脑在直立位置时更依赖于脑脊液的浮力，因此，站立时头痛更明显，平躺则有所缓解。
不仅如此，低颅内压时颅内脑脊液减少，还有可能进一步引起硬膜下积液、硬膜下血肿、或脑膜静脉代偿性扩张，导致硬脑膜增厚——这些正对应着老俞的种种症状表现。
「那您刚才提到的心率过快的又是怎么回事?」张同学问。
「这个说的是体位性心动过速综合征，坐起或站立时心率会异常大幅增加。POTS是一种自主神经系统疾病，也有可能导致患者出现头痛的症状。」我回答道，「不过，考虑到我们这名患者没有明显的心率变化，比起 POTS，我会优先怀疑低颅压。」
「那这我知道了。」张同学抢答，「正常颅内压在 80 到 180mm 水柱 ，低于 60mm 水柱可以诊断为低颅内压，是这样吗?」
「这个问题先不急。我们去做个腰穿，你就知道了。」
低颅压性头痛，压力反而升高了?
「230mm……怎么反而是高的呢?」看着脑脊液压力的测量结果，张同学开始迷糊了，「该不会是操作出了问题吧。」
我继续为患者注射完造影剂，并嘱咐护工运送老俞去放射科进行全脊柱薄层CT——思路虽然已经清晰，但还需要结合影像找到漏液口，才能最终确诊并继续进一步治疗。
忙完，我回过头来回答张同学的问题。
「低颅压是由于脑脊液容量减少引起的，这点没错。但容量减少后，继发的血肿、积液和静脉代偿性扩张，补偿部分容量，甚至有时候还会增多。」
张同学的表情恍然大悟。
「因此，实际上 1/3的低颅压患者，腰椎穿刺测得的压力是正常或者偏高的。」我继续说，「如果测出压力偏低可以诊断，但如果测出压力正常或偏高，也不能完全排除低颅压的情况，还是要结合影像一起判断。」
很快，全脊柱薄层 CT 结果出来了。在 0.6mm 的一千多张薄层中，我们逐帧查找，果然，在胸 5 水平看到了少量造影剂外渗到硬膜外间隙。
左图:正常的椎管造影图像;右图:箭头所指为外渗的造影剂
找到问题所在后，很快，主任为老俞安排了硬膜外血贴术。
这是一种局麻、微创的手术。取患者自身 20ml静脉血，用穿刺针注射进漏口附近的硬膜外间隙，血液凝固则可封堵漏口，随着时间推移，血液引起周围组织的炎性反应，增生的纤维代替血凝块，可以使封堵更牢固。
术后第三天，老俞出院回家。不过，和老俞出院的还有一份主任特别叮嘱的医嘱:彻底「躺平」14 天后再来复查头颅 CT。
这是因为，虽然硬膜外血贴术的成功率可达 80%，但术后还需要患者严格卧床、大量补液，以尽可能确保疗效。
老俞是真的「躺平」过年了，但有人还在上班。是谁?我不说。
