目前，我国城乡居民医保覆盖9亿多人，其中包括无法参加职工医保的农村居民、老年人、儿童等群体。“在制度运行过程中，我们还存在一些问题，比如居民医保筹资机制还不够完善，参保群众连续参保还缺乏激励，中断参保也缺乏制约。”国家医保局副局长黄华波在国务院新闻办8月1日下午举行的政策例行吹风会上说。
国务院办公厅日前印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，提出建立对城乡居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。
与职工医保相比，居民医保非强制参保，缺乏激励机制。中青报·中青网记者此前在采访农村居民时发现，他们中有的人认为城乡居民医保性价比低，连续多年缴纳医保费用和缴纳一年医保费用享受的报销比例相同，而且如果缴纳了保费，但是没有生病的话，保费就“白交”了。
关于这个问题，《指导意见》制定了专门的解决方案，规定自2025年起，连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可适当提高大病保险最高支付限额。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额。连续参保激励和零报销激励，原则上每次提高限额均不低于1000元，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。
国家医保局待遇保障司司长樊卫东在吹风会上解释说，如果一个地区的城乡居民大病保险最高支付限额是40万元，那么激励机制“奖励”后可以提高8万元，即大病保险最高支付限额累计是48万元。
樊卫东说，之所以把提高大病保险最高支付限额作为连续参保激励和基金零报销激励奖励，是因为对大多数人来说，大病最容易导致因病致贫、因病返贫。按照激励措施，只要连续参保、基金零报销，这个额度会一直增加下去，直到增加至大病保险最高支付限额的20%为止，等于每年多了一份额外的保障额度。
在激励的同时，《指导意见》还建立了相关约束机制，明确自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月，其中未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。同时，考虑到参保人的实际情况，《指导意见》还提出，允许参保人通过缴费修复变动等待期，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，每多缴纳1年的费用，可以减少1个月的变动等待期。
樊卫东指出，需要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原有3个月的固定等待期，则需至少等待6个月，等待期间不能享受医保报销。
樊卫东说，城乡居民医保一直坚持权责对等原则，城乡居民只要按规定缴费参加居民医保，就可以享受相应的待遇，包括住院医疗、普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊疾病、大病保险、生育医疗等多方面保障。
关于城乡居民医保的政策待遇，樊卫东介绍，住院费用方面，医保政策范围内报销比例达到70%左右。在做好住院保障的基础上，各地普遍把治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的慢性病、特殊疾病门诊费用纳入基金支付范围，恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等还可以参照住院管理和支付。2019年起，还将高血压、糖尿病患者在基层医疗机构开的降血压、降血糖药品纳入保障范围，不设起付线，报销比例达到50%以上，这“两病”门诊用药保障机制目前已惠及1.8亿“两病”患者，减轻用药负担860亿元。在保大病方面，参保人患病住院后发生的高额医疗费支出，通过基本医疗保险报销后，个人自付费用还可以通过大病保险进一步保障。以2023年为例，大病患者报销水平在基本医保报销基础上再提高至少15个百分点，参保患者的费用负担大大减轻。
针对部分群众确实参保压力大的情况，各级财政每年还安排城乡医疗救助补助资金，资助困难群众参加城乡居民医保，并对他们在经过医保报销之后的个人自付费用给予进一步救助。2019年-2023年，中央财政一共下达城乡医疗救助补助资金1507亿元。
以低保对象为例，2023年个人缴费380元，医疗救助平均资助超过200元，个人缴费不到180元。2023年医疗救助共资助8020万困难群众参保，监测的农村低收入人口参保率持续稳定在99%以上。
另外，关于职工医保个人账户共济，《指导意见》进行了进一步优化，将共济范围扩大到了近亲属，可以用于本人近亲属缴纳居民医保参保费用。近亲属是指民法典中规定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。如果这些近亲属是参保人，在报销医疗费用时，可使用共济人的个人账户进行结算。
